护士为患者错输过期两年药物的事件确实引起了广泛关注和热议

护士输错药，而且还是过期两年药物引发热议和深思

1.事件原因分析

首先，从直接原因来看，护士在操作过程中混淆了药品，错误地将过期两年的人免疫球蛋白当作人血白蛋白输入了患者体内。这显示了护士在用药前没有严格遵循“三查”原则，即操作前查、操作中查、操作后查，包括查药品的有效期、配伍禁忌，查药品有无变质、浑浊，以及查药品包装有无破损、瓶盖有无松动等。这些步骤对于确保用药安全至关重要，但在这起事件中显然没有被严格执行。

其次，医院库存不足也是导致这一事件的原因之一。由于医院缺乏人血白蛋白，医生建议患者家属前往外面药店购买。这增加了用药环节的风险，因为外部购买的药品在管理和核对方面可能不如医院内部药品严格。

那为何医院药品储备不足，还需要患者去外面药店买药，隐性因数大多因为药品品类多，管理难，库房空间不够用等原因。

综上所述，护士为患者错输过期两年药物的事件是多方面因素共同作用的结果，包括护士个人的操作失误、医院库存不足、管理制度的漏洞以及更广泛的医疗体系问题。

换个角度来看，临床工作强度是大家有目共睹的，有时忙起来一名护士需要同时照顾数十几位患者，而人的精力毕竟有限。虽然人们常说“忙中出错”，但从科学的角度看，忙碌确实容易引发错误。更何况人不是机器，不可能百分百的不出错，针对这种事件应该想出应对的方法，而不是一味的责怪，更何况是在这种高强度的工作状态下。

2.防范对策：应用标准化装备保卫患者安全

合理的方案就是库房采用标准化精细化管理装备作为存储设施。

精细化管理架配置标准化ABS医用篮/医用托盘，抽拉式结构，最大化空间利用率。内配灵活的分隔片，可根据物资的大小，灵活的分隔，并且卡上专用标签牌做好标识，极大程度的保证药品的存放有序，定位清楚，标识清晰，让医护人员能够轻松找到所需的物品，减少因寻找物品而浪费的时间，从而提高工作效率。更关键的是，整洁的环境也有助于提升医护人员的精神状态，使他们更加专注于工作。

另外篮筐抽拉式设计，配合分隔片，不仅物品存储有序，而且也更加科学的做到先进先出，优化效期管理。

总之，护士为患者错输过期两年药物的事件给我们敲响了警钟。通过科学优化库房管理流程、提高管理效率、降低医疗风险和医疗成本等方面的优势，精细化管理架在医疗耗材管理中起着越来越重要的作用。