护士为患者错输过期两年药物的事件确实引起了广泛关注和热议
护士输错药,而且还是过期两年药物引发热议和深思
1.事件原因分析
首先,从直接原因来看,护士在操作过程中混淆了药品,错误地将过期两年的人免疫球蛋白当作人血白蛋白输入了患者体内。这显示了护士在用药前没有严格遵循“三查”原则,即操作前查、操作中查、操作后查,包括查药品的有效期、配伍禁忌,查药品有无变质、浑浊,以及查药品包装有无破损、瓶盖有无松动等。这些步骤对于确保用药安全至关重要,但在这起事件中显然没有被严格执行。
其次,医院库存不足也是导致这一事件的原因之一。由于医院缺乏人血白蛋白,医生建议患者家属前往外面药店购买。这增加了用药环节的风险,因为外部购买的药品在管理和核对方面可能不如医院内部药品严格。
那为何医院药品储备不足,还需要患者去外面药店买药,隐性因数大多因为药品品类多,管理难,库房空间不够用等原因。
综上所述,护士为患者错输过期两年药物的事件是多方面因素共同作用的结果,包括护士个人的操作失误、医院库存不足、管理制度的漏洞以及更广泛的医疗体系问题。
换个角度来看,临床工作强度是大家有目共睹的,有时忙起来一名护士需要同时照顾数十几位患者,而人的精力毕竟有限。虽然人们常说“忙中出错”,但从科学的角度看,忙碌确实容易引发错误。更何况人不是机器,不可能百分百的不出错,针对这种事件应该想出应对的方法,而不是一味的责怪,更何况是在这种高强度的工作状态下。
2.防范对策:应用标准化装备保卫患者安全
合理的方案就是库房采用标准化精细化管理装备作为存储设施。
精细化管理架配置标准化ABS医用篮/医用托盘,抽拉式结构,最大化空间利用率。内配灵活的分隔片,可根据物资的大小,灵活的分隔,并且卡上专用标签牌做好标识,极大程度的保证药品的存放有序,定位清楚,标识清晰,让医护人员能够轻松找到所需的物品,减少因寻找物品而浪费的时间,从而提高工作效率。更关键的是,整洁的环境也有助于提升医护人员的精神状态,使他们更加专注于工作。
另外篮筐抽拉式设计,配合分隔片,不仅物品存储有序,而且也更加科学的做到先进先出,优化效期管理。
总之,护士为患者错输过期两年药物的事件给我们敲响了警钟。通过科学优化库房管理流程、提高管理效率、降低医疗风险和医疗成本等方面的优势,精细化管理架在医疗耗材管理中起着越来越重要的作用。